Capítulo 8: Onde os Desregramentos Estão

Neste capítulo será abordada as emoções patológicas que levam o  nome de distúrbios da ansiedade, uma das formas mais comuns de doença mental. As  emoções patológicas ocorrem quando emoções normais tornam-se excessivas e  inadequadas. Será demostrada a participação do sistema cerebral do medo neste  distúrbio, bem como os avanços obtidos no entendimento da maneira pela qual o sistema do  medo normalmente ajuda-nos a entender o que está errado nos transtornos de ansiedade. O  autor propõe que os distúrbios de ansiedade surgem quando o sistema do medo sai do  controle cortical que de modo geral refreia nosso impulsos primitivos - nossos  desregramentos.

Breve Histórico da Doença Mental

O trabalho sobre o diagnóstico de doença mental tem sua origem  com Emil Kraepelin em fins do século dezenove. Emil Kraepelin estabeleceu a diferença  entre a esquisofrenia e a depressão maníaca ao mostrar que estes distúrbios ocorrem de  maneiras distintas. Freud, contemporâneo de Kraepelin, priorizou as neuroses e não os  problemas psicóticos como a esquizofrenia, enfatizando o conflito intrapsiquico e a  ansiedade resultante como as suas causas.

Hoje os profissionais de saúde mental dispõem de uma coleção de  categorias de diagnóstico à sua disposição.

A elevada porcentagem de doenças mentais que envolvem a ansiedade não  desqualifica a teoria do espectro, pois tratar depressão ou esquizofrenia como ansiedade  provavelmente não trará os bons resultados que advêm do tratamento diferenciado.  Contudo ela ressalta como é importante compreender a natureza da ansiedade e suas  diferentes manifestações.

Felizmente o entendimento do sistema do medo pode ajudar-nos a explicar  como surgem os distúrbios da ansiedade e também aplicar alguma forma de tratamento,  possivelmente evitando a sua ocorrência.

Ansiedade: Medo e Ódio

A ansiedade e o medo estão intimamente relacionados; ambos  constituem reações diante de uma situação efetiva ou potencialmente efetiva. De modo  geral, a ansiedade se diferencia do medo pela ausência de um estímulo externo que produz  a reação. A ansiedade provêm do nosso íntimo, o medo do mundo externo.

Medo e ansiedade são reações normais diante do perigo (real ou  imaginário) e não são por si só problemas patológicos. Quando medo e ansiedade são  mais constantes e persistentes do que seria razoável, impedindo a vida normal, aí sim  existe um distúrbio de medo/ansiedade.

O autor sustenta a idéia de que em termos de sistema cerebral e não  de sintomas, os transtornos de ansiedade refletem o funcionamento do sistema do medo no  cérebro.

O Pequeno Alberto Encontra o Pequeno Hans

A idéia é de que o condicionamento pelo medo tenha uma  participação significativa nos transtornos da ansiedade. As teorias de medo condicionado  pela ansiedade no princípio da década de 60, como a de Wolpe (teórico do  condicionamento) argumentava que um estímulo neutro na presença de um trauma, irá  adquirir a capacidade de produzir reações de medo e que as fobias nada mais são do que  medo (ansiedade) que passou a ser condicionamento por um episódio sobre outros aspectos  inexpressivos.

Existiam duas linhas na questão de como a ansiedade deve ser tratada:  os freudianos e seus pupilos behavioristas acreditavam que a meta da terapia era a  resolução do conflito inconsciente. A outra escola, representada por Wolpe, rejeitava as  explicações inconscientes e considerava os sintomas neuróticos como nada mais, nada  menos do que respostas condicionadas. Contudo existe um ponto em comum entre as duas  teorias, a ansiedade resulta de experiências de aprendizado traumáticas.

Como o aprendizado traumático envolve (ao menos em parte) o  condicionamento pelo medo é possível que mecanismos cerebrais similares contribuam para  a ansiedade patológica entre seres humanos e o medo condicionado em animais. Neste caso,  descobertas obtidas a partir de experiências com animais poderiam ser usadas para  entender como a ansiedade é aprendida, desaprendida e controlada em seres humanos.

Pronto Para Temer

No alvorecer da década de 70, Martin Seligman, psicólogo  experimental estudioso do medo condicionado em animais, constatou que as fobias humanas  parecem mais resistentes à extinção e mais irracionais do que os medos condicionados em  animais. Na opinião de Seligman a chave para essa diferença reside no fato de que  enquanto as experiências em laboratório fazem uso de estímulos arbitrários e sem  significado (luzes piscando e campainhas), as fobias costumam envolver tipos específicos  de objetos ou situações carregadas de significado (insetos, cobras, altura).

Argumenta o autor que talvez estejamos preparados pela evolução para  aprender certas coisas com mais facilidade do que outras, e que esses exemplos  biologicamente estimulados de aprendizado são especialmente potentes e duradouros.  Segundo ele, as fobias refletem nossa preparação evolutiva para tomar lições sobre o  perigo e reter a informação adquirida com toda sua intensidade. Porém como nosso  ambiente é muito diferente daquele em que viviam nossos ancestrais, nossa preparação  genética para aprender quais são os perigos ancestrais podem trazer-nos problemas,  levando-nos, por exemplo, a ter medo de situações que não são particularmente  perigosas em nosso mundo.

Öhman mostra que as fobias podem ser aprendidas e expressadas  independentemente da consciência, relacionando-as com sua natureza aparentemente  irracional.

Novos Caminhos da Ansiedade: Dicas do Cérebro

Serão examinadas em particular algumas idéias de que, durante uma  situação de aprendizado traumático, memórias conscientes são armazenadas por um  sistema que envolve o hipocampo e áreas corticais correlatas, e memórias inconscientes  estabelecidas por mecanismos de condicionamento pelo medo funcionam através do sistema  que tem como base a amígdala.

Estes dois sistemas funcionam em paralelo e armazenam tipos diferentes  de informação relevantes para a experiência, e quando, posteriormente, os estímulos  presentes durante o trauma inicial são encontrados, cada sistema tem potencial para  recuperar suas memórias. No caso do sistema da amígdala a recuperação tem como  resultado as reações corporais que se preparam para o perigo, e no caso do sistema do  hipocampo, sobrevêm a lembrança consciente.

Perdas e Recuperação de Lembranças Traumáticas Induzidas pelo  Medo: Pessoas clinicamente ansiosas não se lembram de qualquer episódio traumático  particular que poderia ter ocasionado sua ansiedade. Uma solução possível é que  episódios de estresse podem ocasionar disfunções no hipocampo. O que sugere que pelo  menos em alguns casos a impossibilidade de recordar um trauma impressionante pode dever-se  a uma ruptura, induzida pelo estresse, da função da memória do hipocampo.

Existe outra relação importante entre o estresse e a memória. Uma  das conseqüências do excesso de tensão é a depressão, e vez por outra pessoas  deprimidas têm péssima memória, é bem possível que os distúrbios de memória que  ocorrem na depressão tenham uma ligação estreita com os efeitos do estresse sobre o  hipocampo.

Até onde se sabe o estresse não influencia o funcionamento da  amígdala e como será demonstrado, pode até mesmo ampliar as funções da amígdala.  Assim é perfeitamente possível que o indivíduo tenha uma péssima memória consciente  de um episódio traumático, mas ao mesmo tempo, produza memórias emocionais  inconscientes potentes e implícitas graças à mediação do condicionamento pelo medo  mediada pela amígdala. Estes profundos medos inconscientes podem se tornar bastante  resistentes à extinção, em outras palavras eles podem tornar-se fontes inconscientes de  profunda ansiedade, capaz de exercer potencialmente sua influência perversa e obscura ao  longo da vida. Entretanto, estas potentes memórias implícitas não podem ser convertidas  em memórias explícitas. Se uma memória consciente não foi formada ela não pode ser  recuperada.

Ampliação da Memória Emocional por Fatores de Estresse  Irrelevantes: A mesma quantidade de tensão que pode produzir o esquecimento de um  trauma pode também ampliar as memórias inconscientes ou implícitas que são formadas  durante o episódio traumático.

Keith Corodimas, Jay Schulkin e o autor anteciparam que durante  estresse intenso, os processos de aprendizado e da memória pela amígdala poderiam ser  facilitados, e examinando o efeito da sobrecarga de hormônio do estresse sobre o  comportamento de medo condicionado, concluíram que o estresse intensifica as reações  condicionadas.

Se de fato o hipocampo é danificado e a amígdala favorecida pelo  estresse, surge a possibilidade de que o estresse coloque-nos numa forma de atuação na  qual reagimos ao perigo em lugar de pensar a respeito.

Disfunções Cerebrais podem Tornar o Aprendizado Despreparado  Resistente à Extinção: As reações de medo condicionadas por tons ou luzes  arbitrárias, no caso dos ratos, podem tornar-se altamente resistentes à extinção se  determinadas áreas corticais que se projetam na amígdala forem danificadas. O que sugere  que estas regiões do córtex podem apresentar alguma disfunção em certos casos de  ansiedade patogênica, permitindo que estímulos comuns sejam condicionados pela amígdala  de maneira a resistir a extinção.

Após realizar experiências sobre os efeitos de lesões nas áreas  visuais do córtex em ratos, constatou-se que a amígdala do rato com córtex lesionado,  assim como do ser humano insistem em expressar suas memórias do medo na presença de  informações que indicam que o estímulo não está mais associado ao perigo. A  extinção parece exigir a regulação cortical da amígdala, e até mesmo o medo  condicionado despreparado pode ser resistente a extinção quando a amígdala é libertada  desses controles corticais.

Um dos sinais de lesão no lobo frontal em seres humanos é a  perseveração, isto é a impossibilidade de deixar de fazer alguma coisa quando esta não  é mais apropriada. Por exemplo: dá cartas com cores, formas e números diferentes, dá  uma regra que deve ser seguida, como escolher cartas que possuam uma determinada forma.  Faz corretamente, mas depois muda a regra para selecionar a carta, agora deve-se levar em  consideração a cor, não consegue realizar, continua escolhendo a forma.

Os ratos têm perseveração emocional para descrever a impossibilidade  de extinguir as respostas do medo condicionado. A perseveração emocional resultou de  lesões numa pequena parte da região pré-frontal lateral e medial. O córtex medial  dedica-se à mudança da resposta do comportamento porque faz parte do córtex  pré-frontal, e a mudança das respostas produzida pelas informações emocionais porque  está interligado com a amígdala.

O córtex pré-frontal, assim como o hipocampo, pode sofrer  alterações sob a influência do estresse. Pesquisas recentes mostraram que ambos  constituem uma força contrária capaz de impedir a liberação excessiva dos hormônios  do estresse. Como o estresse prolongado produz um colapso dessa função de controle do feedback negado, talvez ambas as regiões sofram um efeito adverso. A paralisação produzida pelo  estresse no córtex pré-frontal poderia afouxar os freios da amígdala formando o novo  aprendizado mais potente e resistente à extinção, e possivelmente permitindo que medos  condicionados já extintos voltem a manifestar-se.

Por si só a dificuldade de extinguir o medo clínico não significa a  participação de um sistema cerebral diferente daquele que intermedia os medos  condicionados extinguíveis em animais. As diferenças entre os medos condicionados de  fácil eliminação em experiências de laboratórios e em pessoas tomadas de ansiedade  refletem com toda a probabilidade, diferenças no modo de funcionamento do sistema do medo  em cérebros normais e ansiosos e não no sistema que o cérebro utiliza para aprender o  medo condicionado e a ansiedade clínica.

Abolida mas Não Esquecida - A Indelebilidade da Memória Emocional:  a descoberta de que o córtex pré-frontal medial lesionado produz resistência a  extinção do medo condicionado corriqueiro também sugere que a extinção impossibilita  expressar respostas de medo condicionado, mas não apaga as memórias implícitas  subjacentes a esses repostas.

A idéia de que a extinção não exige a eliminação das memórias  emocionais, mas na verdade impede sua expressão é compatível com uma série de  descobertas acerca das reações condicionadas. Pavlov descobriu que as reações extintas  poderiam "ressurgir espontaneamente" com a simples passagem do tempo. Sabe-se  também que se o rato for condicionado pela combinação de som e choque numa caixa, a  reação de medo produzida será renovada se o rato for recolocado na caixa de treinamento  inicial.

Talvez não possamos nos livrar das memórias implícitas que  fundamentam os transtornos da ansiedade. Se assim for, o máximo que podem esperar é  exercer controle sobre elas.

O Sistema do Medo e os Transtornos Específicos da Ansiedade

Até muito recentemente os diversos transtornos da ansiedade não  haviam sido classificados nem recebido tratamento diferenciado. Com o surgimento de  distinções diagnósticas claras entre os diferentes distúrbios da ansiedade, foram  apresentadas teorias de condicionamento pelo medo específicas para transtorno. Procura-se  agora fundamentar as teorias para fobias específicas do pânico e do TEPT com descobertas  sobre os mecanismos do cérebro no condicionamento pelo medo.

Medos Fóbicos: Normalmente a potência do condicionamento é  determinada sobretudo (embora não exclusivamente) pela intensidade traumática do  estímulo incondicionado. Porém, o estímulo condicionado pelo medo preparado também  contribui em parte para o impacto emocional.

Como visto no capítulo 6, informações sobre os estímulos externos  chegam à amígdala por 2 vias: uma subcortical e outra cortical. A trilha subcortical é  curta e rápida, mas imprecisa e a trilha cortical tem os atributos opostos e o  aprendizado e a memória exigem a potenciação da transmissão sináptica nestas vias. No  cérebro normal a potenciação provavelmente ocorre em ambas as vias, que trabalham em  conjunto no condicionamento e expressão das respostas do medo aos estímulos externos.  Mas suponhamos que em vista da predisposição genética ou de experiências passadas, que  o aprendizado fóbico requisitasse mais a via subcortical do que a cortical, sobretudo  para os estímulos preparados. A trilha subcortical não sendo capaz de estabelecer  distinções precisas, pode produzir um aprendizado capaz de disseminar-se mais livremente  para outros estímulos.

Conquanto o condicionamento pelo medo, mediado pela amígdala, seja uma  forma de aprendizado implícito, os fóbicos têm um medo consciente do seu estímulo  fóbico. isto pode ser porque: A memória (explícita relacionada a consciência) pode ser  formada durante a situação de aprendizado traumático inicial, ou ser produzida através  de experiências subsequentes com o objeto da fobia. Ao se deparar com o objeto a  amígdala, inconscientemente irá produzir a expressão corporal do medo. Ao tomar  consciência desta reação física o indivíduo atribuí a excitação ao objeto desse  tipo.

Nem todos aqueles que são expostos a um episódio traumático  desenvolvem uma fobia. O cérebro de algumas pessoas, devido a composição genética ou a  experiências do passado, deve ter uma predisposição para reagir às experiências de  aprendizado traumática dessa maneira específica.

Estresse Traumático: O TEPT já foi conhecido como neurose de  guerra ou fadiga de guerra, por ser comumente diagnosticado em veteranos de guerra. A  diferença entre a teoria da fobia pelo medo condicionado e o TEPT concentra-se no fator  de intensificação do processo de condicionamento. No caso do aprendizado fóbico  preparado, o estímulo condicionado torna o aprendizado especialmente potente. O estímulo  incondicionado costuma ser bem desagradável e pode até mesmo ser doloroso, mas não  extraordinário. Contudo no caso do TEPT, os episódios que servem de estímulo  condicionado são menos evidentes do que o estímulo incondicionado. No caso do TEPT o  estímulo incondicionado é especialmente intenso, capaz de bombardear a amígdala com  sinais elétricos e químicos particularmente potentes. Estes estímulos são interligados  por meio das sinápses aos sons e imagens, que também alcançam à amígdala.  Posteriormente, a repetição desses mesmo estímulos ou de estímulos correlatos produz  profundas reações de medo.

É possível no TEPT, tal qual ocorre no aprendizado fóbico, que haja  uma participação das regiões de processamento sensorial subcortical para a amígdala.  Talvez o trauma, por algumas razões (genéticas ou experenciais) produza no cérebro de  certas pessoas uma predisposição tal que as trilhas talâmicas para a amígdala  predominam em relação as corticais, possibilitando que essas redes de processamento  inferiores assumam a liderança no aprendizado e armazenamento de informações. Desta  maneira, a reação instintiva predominaria em relação ao entendimento do porque, ou do  que está provocando aquela reação emocional.

Pânico: As crises de pânico constituem o transtorno de  ansiedade mais comum. Ao contrário das reações fóbicas e do TEPT que ocorrem na  presença de estímulos externos, a crise de pânico parece estar mais relacionada a  estímulos internos.

Na opinião de Wolpe, a causa do primeiro acesso de pânico não é  importante, ela pode ser orgânica ou psicológica. Qualquer que seja a causa, o estímulo  que porventura esteja presente na ocasião irá tornar-se o estímulo do medo  condicionado. Contudo, estes estímulos são internos (aumento da pressão sangüínea,  batimentos cardíacos) e não externos. Não existem pesquisas concretas, mas acredita-se  que a amígdala possa participar na ativação do pânico.

Maus Hábitos e Pensamentos Ansiosos

As reações de evitação constituem respostas instrumentais que  são aprendidas porque são reforçadas. Então passam a ser desempenhadas com  regularidade, isto é automaticamente, na presença de estímulos apropriados. Tornam-se  hábitos, formas de reagir automaticamente a estímulos que constituem alertas rotineiros  ao perigo. Assim como as reações do medo condicionado, são cumpridas automaticamente,  mas são aprendidas e não inatas.

A natureza automática dos hábitos emocionais pode ser extremamente  proveitosa, permitindo-lhe evitar perigos comuns sem ter de pensar muito a respeito.  Contudo, quando os hábitos emocionais tornam-se transtornos da ansiedade, o aprendizado  rígido e interminável que é típico da atitude de evitação, se transforma numa  obrigação.

Como propuseram Mowrer e Miller o aprendizado de evitação costuma ser  visto em duas etapas: ocorre o condicionamento pelo medo e depois uma reação é  aprendida porque supostamente reduz o medo aprendido.

Algumas drogas são utilizadas para reduzir a ansiedade, mas ainda não  se sabe com precisão em que local do cérebro elas operam. Contudo é mais provável que  exerçam sua ação numa variedade de pontos.

Os circuitos cerebrais da evitação são menos conhecidos do que os  circuitos de condicionamento pelo medo. A evitação é mais complexa pois possui além do  condicionamento pelo medo o aprendizado instrumental.

Psicoterapia: Simplesmente uma Outra Maneira de Religar o Cérebro

A terapia é simplesmente uma outra maneira de criar potenciação  sináptica nas vis do cérebro que controlam a amígdala. As memórias emocionais desta,  como vimos estão gravadas em seus circuitos. O melhor que podemos esperar é regular sua  expressão e fazemos isso levando o córtex a controlar a amígdala.

A terapia de extinção pode ocorrer por meio de uma forma de  aprendizado implícito que envolve o circuito pré-frontal-amígdala, enquanto a  psicanálise enfatizando o insigth consciente e as avaliações por meio do sistema  de memória do lobo temporal e de outras áreas corticais envolvidas na percepção  consciente.

(Nenhum) Obrigado à Memória

A capacidade de formar memórias imediatas de estímulos associados  ao perigo, mantê-las por longo período de tempo e usá-las automaticamente em  situações semelhantes no futuro constitui uma das funções da memória mais potente e  de aprendizado mais eficiente. Mas esse luxo tem seu preço. As vezes, talvez sempre,  desenvolvemos, medos e ansiedades diante de coisas que poderiam passar desapercebidas.  Temos mais medo do que precisamos, e parece que nosso sistema de condicionamento pelo medo  tremendamente eficiente, combinado com uma capacidade muito poderosa de pensar sobre  nossos medos e com a incapacidade de controlá-los, provavelmente mostra-se equivocados,  mas tem solução como mostra o capítulo 9.

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